邱家廷應(yīng)用疏肝養(yǎng)肝、溫補(bǔ)脾腎、活血化瘀法治療多發(fā)性子宮肌瘤
丁某，女，42歲，2018年10月26日初診。
主訴：少腹脹痛1年。
初診：患者1年前出現(xiàn)少腹脹痛，伴行經(jīng)時間延長，一般10日左右，帶下量多，未予系統(tǒng)治療。在某醫(yī)院檢查提示：①多發(fā)性子宮肌瘤；②盆腔積液。經(jīng)婦科門診給予中藥及西藥治療后癥狀反加重，遂來診。就診時患者精神欠佳，情緒低落，面色淡黃無華，言語聲低，少氣懶言，自訴少腹疼痛且脹，帶下量多，食欲不振，情緒不佳，下午自覺雙手瘀脹。舌質(zhì)暗，舌苔白膩，脈弦緩。超聲檢查報告提示：①多發(fā)性子宮肌瘤，34mm×28mm，12mm×11mm。②盆腔積液，子宮直腸窩45mm×7mm液性暗區(qū)。
中醫(yī)辨證：腹痛；癥瘕（肝脾不和）。
西醫(yī)診斷：多發(fā)性子宮肌瘤。
治法：疏肝養(yǎng)肝，溫補(bǔ)脾腎，活血化瘀。
處方：溫經(jīng)湯加減。
茯苓30g，澤瀉20g，白術(shù)10g，赤白芍各20g，附子6g，炙麻黃6g，細(xì)辛4g，桂枝15g，桃仁10g，牡丹皮15g，當(dāng)歸20g，吳茱萸10g，川芎15g，黑干姜12g，黨參15g，炙甘草10g，阿膠10g，麥冬10g，香附子15g，通草15g，生姜30g。3劑，水煎服。醫(yī)囑：調(diào)暢情志。
二診：2018年11月2日。精神好轉(zhuǎn)，時有腹脹，白帶量正常，月經(jīng)時間較長（8～9天），量可。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦。以上方炙麻黃加為9g，細(xì)辛加為5g，桂枝加為20g，桃仁加為12g，黑干姜加為15g，減吳茱萸為6g，去香附子，加小茴香6g。6劑，水煎服。
三診：2018年11月9日。服前方后腹脹疼痛已消失，帶下正常，雙手瘀脹消失，飲食尚可，眠可，二便正常。舌質(zhì)暗，苔白潤，脈弦。此為肝脾腎三臟功能失調(diào)逐漸糾正之象，但舌脈仍屬肝郁血瘀、脾腎虛寒。故前方附子加至9g，炙麻黃加至10g，桂枝加至25g，吳茱萸加至10g，黑干姜加至20g，同時加煅牡蠣20g，鱉甲20g，雞內(nèi)金20g，以軟堅散結(jié)、緩消癥塊。6劑，水煎服。
四診：2018年11月16日。少腹脹減輕，余無不適。舌質(zhì)暗，苔白潤，脈弦。此臟腑經(jīng)絡(luò)氣血郁滯，氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)停，阻結(jié)于胞宮仍未解之故。故前方附子加至12g，炙麻黃加至12g，桂枝加至30g，黑干姜加至30g，鱉甲減至15g，加薏米30g。6劑，水煎服。
五診：2018年11月23日。服上方諸癥改善，少腹脹減輕，余無不適。舌質(zhì)暗，苔白滑，脈弦滑，為脾腎陽虛、寒濕內(nèi)盛之故。故前方附子加至15g。6劑，水煎服。
六診：2018年11月30日。服上方，少腹脹愈，大便正常。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈弦細(xì)。去小茴香，加敗醬草30g，與附子、薏苡仁組成薏苡附子敗醬散，取其散寒除濕、行氣破血之功，以散胞宮之寒濕瘀血。6劑，水煎服。
七診：2018年12月7日。服上方，諸癥減輕，行經(jīng)時間縮短為8日。B超檢查提示：子宮肌瘤縮小，盆腔積液減少。舌質(zhì)暗，舌苔白滑，脈弦細(xì)滑。據(jù)舌脈，黑干姜加至40g，以加強(qiáng)溫補(bǔ)脾陽、溫經(jīng)止痛之功。6劑，水煎服。
八診：2018年12月14日。服上方，病情穩(wěn)定，余無不適。舌質(zhì)暗，舌苔白滑，脈弦細(xì)。根據(jù)舌脈，去炙麻黃，加小茴香6g，取其入肝、脾、腎、胃經(jīng)，味辛行散，疏理肝胃之氣，性溫勝寒，溫補(bǔ)脾腎。12劑，水煎服。
九診：2018年12月28日。服上方，諸癥消失，面色紅潤，精神可，二便正常，舌質(zhì)暗紅，舌苔白，脈和緩。上方繼服12劑，水煎服。
十診：2019年1月11日。服上方，大便稀日2次，少腹痛。舌質(zhì)暗，苔白潤，脈弦滑。根據(jù)舌脈，鱉甲加至20g，去薏苡仁、敗醬草，加炙麻黃10g、黃柏15g。12劑，水煎服。
十一診：2019年2月8日。服上方，自覺精神可，月經(jīng)好轉(zhuǎn)，行經(jīng)時間較前縮短，1月17日行經(jīng)，7天結(jié)束，仍有少量血塊。時發(fā)少腹隱痛，大便稀日2次。舌質(zhì)稍暗紅，苔白潤，脈弦緩。根據(jù)舌脈，去小茴香、黃柏，加陳皮20g、防風(fēng)12g，配伍白術(shù)、白芍，組成痛瀉要方，取其調(diào)肝理脾、緩急止痛之功。12劑，水煎服。
十二診：2019年2月22日。服上方，自覺精神可，月經(jīng)好轉(zhuǎn)，本月行經(jīng)7天，未出現(xiàn)腹痛，大便可。舌質(zhì)暗，苔白，脈弦細(xì)。病情穩(wěn)定，繼服上方12劑。
體會：本案為脾腎虛寒、肝郁氣滯、血瘀內(nèi)阻之婦人腹痛。患者素體脾腎陽虛，水寒土濕，土不培木，水不涵木，肝失所養(yǎng)，氣機(jī)不暢，肝氣郁結(jié)，橫克脾土，肝脾不和，氣機(jī)不利，臟腑經(jīng)絡(luò)氣血郁滯，而引起腹痛。肝失條達(dá)，氣滯血瘀，血行不暢，沖任阻滯，不通則痛，故少腹脹痛，雙手瘀脹，月經(jīng)不調(diào)；肝郁不疏，氣機(jī)不利，則見胸脅乳房脹痛，情緒不佳，時欲太息；肝郁克脾，脾失健運，則食欲欠佳；脾虛濕盛，肝郁化熱，濕熱蘊結(jié)，傷及胞宮，故帶下量多；同時臟腑經(jīng)絡(luò)氣血郁滯，日久不愈，氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)停，氣聚血結(jié)于胞宮，則生癥瘕結(jié)塊。《壽世保元·腹痛》：“治之皆當(dāng)辨其寒熱虛實，隨其所得之證施治。若外邪者散之，內(nèi)積者逐之，寒者溫之，熱者清之，虛者補(bǔ)之，實者瀉之，泄則調(diào)之，閉則通之，血則消之，氣則順之，蟲則迫之，積則消之，加以健理脾胃，調(diào)養(yǎng)氣血，斯治之要也。”故治以調(diào)肝理氣，溫補(bǔ)脾腎，活血化瘀。初診之方，藥用溫經(jīng)湯溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血祛瘀。吳茱萸溫肝和脾，溫經(jīng)散寒；黨參、生姜、甘草益氣健脾；桂枝、當(dāng)歸、川芎、牡丹皮、阿膠、白芍養(yǎng)血疏肝，行瘀活血。配以茯苓、澤瀉、白術(shù)瀉濕培土，滲濕健脾；黑干姜、桃仁、赤芍活血化瘀；小茴香溫經(jīng)散寒，理氣和中；炙麻黃、附子、細(xì)辛、通草溫補(bǔ)脾腎，使水暖土和，增強(qiáng)通散之力，以通經(jīng)散瘀；同時桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、赤芍共同組成《金匱要略》之桂枝茯苓丸，具活血破瘀、散結(jié)消癥之功。全方肝脾腎三臟同調(diào)，溫清消補(bǔ)并用。二診時精神好轉(zhuǎn)，時有腹脹，白帶量正常，月經(jīng)時間較長（8～9天），量可，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦。此為肝郁減輕，脾胃運化恢復(fù)之故。故增加炙麻黃、細(xì)辛、桂枝、桃仁、黑干姜的用量，以增強(qiáng)溫補(bǔ)脾腎、疏肝活血之功。三診時腹脹、疼痛已消失，帶下正常，雙手瘀脹消失，飲食尚可，眠可，二便正常，舌質(zhì)暗，苔白潤，脈弦。此為肝脾腎三臟功能失調(diào)逐漸糾正之象，但舌脈仍屬肝郁血瘀、脾腎虛寒。故增加附子、炙麻黃、桂枝、吳茱萸、黑干姜用量，增強(qiáng)溫補(bǔ)脾腎、通散血脈之功；同時加煅牡蠣、鱉甲、雞內(nèi)金三味藥，以軟堅散結(jié)，緩消癥塊。四至九診時諸癥好轉(zhuǎn)，肝脾腎功能逐漸恢復(fù)正常，故逐漸調(diào)整溫補(bǔ)脾腎、疏肝活血之劑的用量，以達(dá)到祛寒除濕、行氣活血、緩消癥塊的目的。十至十二診時癥狀反復(fù)，肝脾不和，加陳皮、防風(fēng)，取痛瀉要方之疏肝理脾、緩急止痛之功。在辨證中把握脾腎虛寒、肝郁氣滯、瘀血內(nèi)停病機(jī)關(guān)鍵，確立疏肝養(yǎng)肝、溫補(bǔ)脾腎、活血化瘀的治療大法，并貫穿于疾病始終。組方有如下特點：全方集溫清消補(bǔ)于一體，標(biāo)本兼顧，肝脾腎三臟同調(diào)，從而達(dá)到祛寒除濕、行氣活血、緩消癥塊的目的。子宮肌瘤為婦科常見病，近年來由于各種原因臨床病例逐漸增多，且治療時大多采取活血化瘀、消癥散結(jié)之法，效果欠佳。究其原因，瘀血、癥塊既是致病因素，又是病理產(chǎn)物。瘀血癥塊的致病之本為肝脾腎三臟功能失調(diào)，故“治病求本”，把握根本病機(jī)才是關(guān)鍵。
